护理质量委员会发现，婴儿死亡或受伤事件并没有吸取教训，卫生部长韦斯·斯特里廷称这是“国家耻辱的原因”。
监管机构发现，NHS的产妇保健丑闻并不局限于一两个信托机构，而是发生在全国各地。
根据护理质量委员会的说法，婴儿死亡或受伤事件管理不善，没有吸取教训，这引起了人们对“产妇严重伤害可能正常化”的担忧。
CQC为期16个月的调查针对的是自2021年3月以来未接受检查和评级的产科单位，这些单位是他们最不担心的。三分之二的服务要么“需要改进”，要么“不足以”保障母亲和婴儿的安全。监管机构呼吁“加强国家行动”，并对投资进行限制，以解决资金短缺问题。
卫生大臣韦斯·斯特里廷说:“这些发现是国家的耻辱。女性应该得到更好的——分娩不应该是她们害怕的事情，也不应该带着创伤回忆起来。”
CQC发现的问题包括人员短缺，设备问题，包括呼叫铃不工作和疼痛管理不善。调查还发现，由于没有手术室，以及病房拥挤、嘈杂和过热，紧急剖腹产手术出现了延误。总体而言，48%的人被评为不足或需要改进，其中约四分之一的人的总体评分低于上次
什鲁斯伯里和特尔福德医院NHS信托基金的高级助产士唐娜·奥肯登发现的许多问题似乎正在全国范围内发生（Image: PA)
检查。在安全问题上，65%的人被认为是不合格的。
近年来，在几次引人注目的调查之后，NHS的产科护理受到了越来越多的审查，比如对什鲁斯伯里和特尔福德医院NHS信托基金200多名婴儿死亡的奥肯登审查，以及对东肯特州产科服务的调查。报告称:“在东肯特、什鲁斯伯里和特尔福德，许多明显的因素更为普遍。关键问题继续影响着质量和安全——令人失望的是，这些问题都不是新的。”
CQC的二级和专科护理主任尼古拉·怀斯说:“遗憾的是，我们最新的产妇检查项目进一步证明了采取紧急行动的必要性，因为持续存在的问题表明，在最近备受瞩目的调查中发现的失误并不仅仅是少数个别信托机构。”
“尽管我们已经看到了良好关怀的例子，也看到了勤奋、富有同情心的员工尽其所能，但我们仍然担心关键问题继续影响质量和安全。”令人失望的是，这些问题都不是新问题。”
其他突出的问题是安全事件的监测和记录方式的不一致，包括重大紧急情况，如大量失血和内伤，记录为低伤害或无伤害。报告强调，糟糕的领导和管理造成了指责文化和士气低落。在2022年8月至2023年12月期间作为国家计划的一部分检查的131个单位中，几乎一半(48%)被评为需要改进或不足。只有4%被评为优秀，48%被评为良好。
英国国民医疗服务体系的首席助产官凯特·布林沃思说:“尽管国民医疗服务体系的工作人员努力工作，但我们知道，对于大量的妇女和家庭来说，国民医疗服务体系的产科护理根本没有达到他们应该期望的水平，还有很多事情要做。”我们知道，在提高护理标准和已经取得的改进的基础上，我们还有很多工作要做，我们将继续为最受挑战的信托机构提供密集支持，并支持产科劳动力的增长。”
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